To top

Неотложные состояния аллергической природы

К последним относятся приступ бронхиальной астмы (в т. ч. астматический статус), крапивница, ангиоотек (отек Квинке), анафилактический шок.

Приступ бронхиальной астмы - остро развивающаяся обструкция бронхов в результате спазма гладкой мускулатуры бронхов среднего и мелкого калибра, которая проявляется затруднением выдоха, свистящим дыханием, сухими хрипами, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Продолжительность приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких часов и провоцироваться аллергенами клещей домашней пыли, пыльцевыми аллергенами, шерстью и перхотью животных, лекарственными препаратами, физической нагрузкой, приемом ацетилсалициловой кислоты, реже пищей.

Астматический статус - тяжелый некупирующийся приступ бронхообструкции продолжительностью более 6 ч на фоне неэффективности симптоматической терапии (резистентность к β2-адреномиметикам), при этом затруднено отхождение мокроты в связи с нарушением дренажной функции бронхов, вследствие чего развивается гипоксемия и гиперкапния (снижение насыщаемости крови кислородом и увеличение концентрации в крови СО2).

Крапивница - этиологически разнородное заболевание, основным проявлением которого является волдырь, характеризующийся кожным зудом (или жжением), ограниченным отеком кожи, гиперемией, возникновением на любом участке кожи, полным разрешением в течение суток. В основе крапивницы лежит отек сосочкового слоя дермы. Часто провокаторами крапивницы являются пища, лекарственные средства, укусы насекомых, эпидермальные и пыльцевые аллергены.

Ангиоотек (отек Квинке) - отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя (верхних дыхательных путей, урогенитального и желудочно-кишечного трактов). Характеризуется обычным цветом кожи, отсутствием зуда, возможным чувством распирания или болезненности, отсутствием следа при надавливании, разрешением в течение 72 ч «своей» локализации (веки, губы, ушные раковины, кисти, стопы, гениталии), часто сопровождает крапивницу.

Следует отметить, что крапивница и ангиоотек не всегда обусловлены воздействием аллергена (солнечная или холодовая крапивница, наследственный ангиоотек), однако, несмотря на их преимущественное проявление на коже, они относятся к системным реакциям организма.

Анафилактический шок - наиболее тяжелое проявление системных аллергических реакций. Для него характерно снижение артериального давления и нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, слабость, беспокойство, угнетение или потеря сознания, иногда озноб, боль в груди, головокружение, снижение слуха, тошнота или рвота, зуд кожи. Обычно возникает в течение ближайшего часа после воздействия причинно значимого аллергена (лекарственные средства, вакцины, сыворотки, рентгеноконтрастные препараты, пища, укусы насекомых).

Механизм образования аллергических реакций от кожной сыпи до анафилактического шока схож. При первом контакте с аллергеном происходит образование большого количества IgE, который фиксируется на определенных клетках. При повторном контакте аллерген соединяется с сенсибилизированными клетками, запуская выброс различных активных веществ (медиаторов), в т. ч. гистамина, которые и ответственны за различные симптомы: спазм гладкой мускулатуры, отек кожи и слизистых оболочек и т. д. Это так называемый классический путь развития аллергических реакций, который чаще выявляется при неотложных аллергических состояниях. Конкретные симптомы зависят от пути поступления виновного аллергена (энтерально, парентерально, ингаляционно и т. д.), органа-мишени (индивидуально у каждого пациента) и в меньшей степени от вида и дозы поступившего аллергена.

Первое мероприятие, которое необходимо осуществить при выявлении любого неотложного состояния аллергической природы, - это удаление контакта с возможным аллергеном. Необходимо прекратить парентеральное введение лекарственного средства, если «виновником» является пища: вызвать рвоту, по возможности промыть желудок или сделать очистительную клизму, обеспечить доступ свежего прохладного влажного воздуха и т. д. Несмотря на общую аллергическую природу данных неотложных состояний, их медикаментозная терапия имеет существенные различия.

Купирование приступа бронхиальной астмы следует начинать с назначения селективных β2-адреномиметиков короткого действия. Наиболее оправдан ингаляционный путь введения, т. к. препараты данного ряда обладают мощной бронхоспазмолитической активностью, а терапевтический эффект наступает уже через 10-20 мин после ингаляции, при этом отмечается сравнительно более низкий риск развития побочных явлений, чем в случае использования других путей введения. Наиболее часто используют бесфреоновые дозированные аэрозоли или порошковые формы дисхалеры и циклохалеры: сальбутамол (ВентолинСаламол Эко, Сальбен), фенотерол (Беротек). Ингаляции проводятся 4-5 раз в день с интервалом в 4-6 ч.

Самостоятельно или в комбинации с селективными β2-агонистами могут использоваться и М-холинолитики (Атровент), которые обеспечивают дилатацию крупных и средних бронхов. Однако следует помнить, что препараты данной группы могут вызвать сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардию, не должны применяться у пациентов, страдающих закрыто- угольной глаукомой; их эффект наступает медленнее, чем при применении β2-адреномиметиков. Широко используется комбинированный препарат Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид). При недостаточной эффективности терапия усиливается препаратом метилксантинового ряда - Эуфиллином, который чаще вводится перорально. Также в терапию добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды, обладающие мощной противовоспалительной активностью и хорошей переносимостью, например будесонид (Пульмикорт).

Следует отметить, что гистамин является ведущим медиатором в возникновении бронхообстукции, но в терапии бронхиальной астмы антигистаминные препараты имеют очень ограниченное применение. Они обычно не применяются в остром периоде в связи с недоказанной эффективностью и могут быть использованы при необходимости терапии сопутствующих аллергических проявлений. Причем у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, приоритет следует отдавать антигистаминным препаратам нового поколения (таким как ЛордестинЗиртекТелфаст и др.). Препараты старого поколения (такие как Супрастин, Тавегил, Димедрол, Фенистил и др.) могут вызывать сухость слизистой, в т. ч. респираторного тракта, сгущение слизи, затрудняя выведение и без того вязкой мокроты.

Лечение астматического статуса обычно проводят в условиях реанимационного отделения. Применяется комплексная терапия: селективные β2-агонисты каждые 4 ч, причем за 1 ч каждые 20 мин трижды, системные глюкокортикостероиды (в/м или в/в преднизалон, дексаметазон, гидрокортизон), инфузионная терапия Эуфиллином. При угрозе развития асфиксии пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. Проводят посиндромную терапию: при обезвоживании - инфузии 10% Глюкозы, Реополиглюкин, солевые растворы, при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, при вязкой мокроте - муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин), иногда антибактериальные препараты.

Единственной, безусловно рекомендованной, группой препаратов для терапии крапивницы и ангиоотека являются антагонисты Н1-рецепторов. Блокируя H1-рецепторы, лекарственные средства данной группы не позволяют гистамину соединиться с эффекторными клетками, а в системном кровотоке гистамин быстро разрушается ферментом гистаминазой. Таким образом, купируется стимуляция нервных окончаний, а значит, и зуд, не происходит вазодилатации, следовательно, уменьшается отек, а также уменьшается воспалительная реакция за счет прекращения выделения медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов.

Н1-антигистаминные препараты последнего поколения являются препаратами выбора для лечения любых форм крапивницы и ангиоотека. Все они имеют сходную терапевтическую эффективность, однако и некоторые особенности. Так, биодоступность фексофенадина снижается при приеме жирной пищи, соков и антацидов. Цетиризин и его энантиомер левоцетиризин у ряда пациентов вызывает сонливость и не рекомендуется к применению у водителей и работников некоторых производств. У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени и почек, требуется коррекция дозы лоратадина, цетиризина, фексофенадина. Эбастин не должен применяться совместно с противогрибковыми средствами и макролидами из- за повышения риска неблагоприятного воздействия на сердце. Хорошо зарекомендовал себя дезлоратадин (ЛордестинЭриус), который применяется всего 1 раз в сутки, эффективен после приема первой дозы, не обладает седативным эффектом, не нарушает координацию движений, концентрацию внимания и познавательную деятельность, отлично переносится. Препарат не взаимодействует с пищей и алкоголем, не влияет на работу сердца и печени.

Применение Н1-антигистаминных препаратов 1-го поколения, несмотря на исторически доказанную эффективность, ограничивается большим количеством побочных эффектов (седация, фрагментация сна, нарушение когнитивных функций и т. д.).

В тяжелых случаях терапия крапивницы и отека Квинке антигистаминными препаратами усиливается парентеральным или пероральным введением глюкокортикостероидов как наиболее мощных противовоспалительных средств. Курс определяется индивидуально врачом, с учетом риска развития побочных эффектов (повышение массы тела, гипертензия, диабет и т. д.). Иногда в терапию добавляют Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), что позволяет добиться более выраженного терапевтического эффекта.

Лечебные мероприятия в случае возникновения анафилактического шока должны быть осуществлены максимально быстро, т. к. большинство неблагоприятных исходов отмечается в первые 30 мин от начала появления первых признаков. Пациента укладывают на ровную поверхность, приподнимая ноги, голову поворачивают на бок во избежание аспирации рвотных масс и вызывают бригаду скорой медицинской помощи. Все пациенты, у которых развился анафилактический шок, подлежат госпитализации, иногда им требуются условия реанимационного блока.

Следует добавить, что возникновение любого неотложного аллергического состояния требует в дальнейшем консультации аллерголога, тщательного обследования и подбора базисной терапии, т. к. риск развития тяжелых жизнеугрожающих реакций у больных-аллергиков сохраняется пожизненно. 

Источник информации: Новая Аптека